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各工傷保險定點醫(yī)療機構：

      為進一步加強我市工傷門診醫(yī)療管理，規(guī)范我市工傷門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算工作，保障工傷職工的合法權益，保證工傷保險基金安全，根據(jù)《工傷保險條例》和《濟南市工傷保險醫(yī)療管理辦法》、《濟南市工傷保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》等法規(guī)及相關政策，現(xiàn)將工傷保險門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算有關工作通知如下：

一、職工診治工傷及職業(yè)病時須持本人社保卡和《濟南市工傷認定結論書》（或《濟南市老工傷登記表》），在工傷定點醫(yī)院采取聯(lián)網(wǎng)結算方式進行治療。一般不得進行現(xiàn)金結算。

二、在省參加醫(yī)療保險的職工，治療工傷時，可采取無卡方式進行結算。

其他特殊情況刷卡不能正常結算時，也可采取無卡方式進行結算。

三、定點醫(yī)療機構應因傷施治，合理用藥、合理治療、合理收費，合理控制取藥量和費用標準，對同一功能主治的藥物，每次取藥不得超兩種，超過規(guī)定藥量、種類和費用標準產(chǎn)生的費用基金不予支付。

四、定點醫(yī)院工作人員開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。

五、定點醫(yī)院應合理控制檢查項目，不得將非工傷部位列入工傷部位進行檢查，不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢查作為常規(guī)檢查。

六、2017年1月1日之后新發(fā)生并認定的工傷需門診康復的，應提供勞動能力鑒定委員會出具的《康復確認通知書》。定點醫(yī)院應有明確的康復治療方案，病歷記錄應準確明晰，同時按照門診康復的協(xié)議要求進行費用控制。

七、職工治療非工傷疾病產(chǎn)生的費用工傷保險基金不予支付。職工工傷復發(fā)或者疾病與工傷有因果關系確需治療的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費按工傷保險規(guī)定執(zhí)行。工傷復發(fā)或者疾病與工傷因果關系發(fā)生爭議的，需提供勞動能力鑒定委員會出具的工傷復發(fā)或者疾病與工傷因果關系鑒定結論。

八、職工治療工傷需使用目錄外藥品和診療項目時，經(jīng)治醫(yī)生應履行告知義務，產(chǎn)生的費用基金不予支付。

九、定點醫(yī)院為工傷職工取藥時，應在藥品外包裝注明用法用量。

十、定點醫(yī)院應在每月前5個工作日內上報上月結算報表等資料。經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)不符合工傷保險支付規(guī)定的，應于每月10-15日告知。定點醫(yī)院如有異議，應在3個工作日內做出書面說明。逾期未說明的，視為不合理費用予以扣減。

十一、定點醫(yī)院如因系統(tǒng)和網(wǎng)絡故障等原因不能正常聯(lián)網(wǎng)結算時，應及時告知工傷保險服務處，同時做好工傷職工的解釋工作，疏導其前往其他工傷定點醫(yī)院就醫(yī)。

                                                                                                        濟南市社會保險事業(yè)中心

                                                                                                         二0二0年六月三十日